Eliane Tremblay
La démarche clinique du médecin est une analyse qui ne doit rien laisser au hasard pour votre santé, c’est seulement après une approche rigoureuse, logique et scientifique que peut s’établir un diagnostic médical.
Sommaire
Les connaissances cliniques du médecin
Sur quelles connaissances le médecin s’appuie-t-il pour établir un diagnostic ?
Le médecin s’appuie sur 2 types de connaissances médicales :
- Sur la séméiologie, qui est l’étude des signes. Il s’agit de la partie de la médecine consacrée à l’étude des signes ou caractères de la maladie.
- Et sur la nosographie, qui est la description et la classification méthodique des différentes maladies d’après leur caractère.
Sur quels signes le médecin s’appuie-t-il pour établir un diagnostic ?
La maladie est un ensemble de phénomènes provoqués par celle-ci, touchant l’organisme et dont l’association donne son aspect à chaque mal. Ces phénomènes sont nommés symptômes, il s’agit de la fièvre, des douleurs, grosseurs, rougeurs, etc.
Les symptômes sont qualifiés de subjectifs lorsque les troubles ne sont que perçus et signalés par le patient, comme, par exemple, une sensation de vertige. Ils sont dits objectifs lorsqu’ils sont découverts par le médecin, comme une rougeur de la peau ou le ralentissement d’un pouls, etc.
La maladie s’exprime non seulement par l’intermédiaire de ces symptômes mais aussi par la présence de signes physiques. Par des phénomènes reconnus, voir déclenchés et appréciés par le médecin, par exemple le choc rotulien avec un marteau réflexe.
Dans de très rares cas la présence d’un signe précis est rattachée automatiquement à une maladie, il suffit à lui seul à porter le diagnostic ; par exemple une tache rouge dont le centre est occupé par un point blanc bleuâtre, arrondi, légèrement saillant, apparaissant à la face interne des joues deux ou trois jours avant l’irruption de la rougeole.
Comment le médecin pose-t-il son diagnostic ?
Poser un diagnostic c’est répondre à question d’un patient : « Docteur dites-moi ce que j’ai ? ».
Le médecin tient compte des informations fournies par le malade, de celles obtenues par l’examen clinique en ce gardant de conclusions trop hâtives, ou des symptômes trompeurs pour fonder, si possible, son diagnostic qui sera, éventuellement, confirmé par des examens complémentaires.
Etude des causes de la maladie
La maladie peut avoir une ou plusieurs causes. On peut distinguer deux grandes voies d’agression :
- Les causes d’origine extérieures à l’organisme, par exemple par des germes ou bactéries qui peuvent être traitées par antibiotique, par des virus, des agents chimiques, des chocs, etc.
- Les causes d’origine interne, défense de l’organisme par exemple, …
Etude des mécanismes de la maladie
Complémentaire à l’étude des causes, elle est l’étude des mécanismes suivant lesquels les agents, provoquant la maladie, agissent sur l’organisme pour déterminer une maladie.
L’examen clinique
L’examen clinique est l’examen de son patient qu’effectue le médecin, c’est l’examen qu’il pratique au moyen de ses seuls sens ou à l’aide d’instruments simples.
Il se fait en 5 temps :
- L’interrogatoire
- L’inspection
- La palpation
- La percussion
- L’auscultation
Les 4 derniers formant l’examen physique.
L’examen clinique peut-être modulable en fonction de l’urgence, de l’état du patient ou des organes touchés.
L’interrogatoire
C’est le temps qui débute l’examen clinique, il est essentiel ; de lui dépend en grande partie l’orientation de la suite de l’examen et l’établissement du diagnostic.
Tout d’abord le patient expose des plaintes et explique la cause de sa demande de consultation. Par exemple, j’ai mal au dos, je fais des insomnies, … Sa présentation, son attitude, se mimiques et sa manière d’expliquer son mal informent sur le jugement qu’il fait de sa maladie et son degré de tolérance.
Puis le médecin reprend les différents points ; il écarte, sans les oublier, les informations qu’il juge superflus. Il approfondit les symptômes décrits par le patient ; comment est sa douleur lancinante, aiguë, sourde, … après le repas, la nuit, … ? Il fait préciser sa localisation. Il s’informe sur la date d’apparition des symptômes, son mode de début (brusque, graduel). Il questionne pour rechercher les syndromes qui auraient pu être omis par le patient. Il s’intéresse aux antécédents médicaux et chirurgicaux du patient, à ses allergies, aux antécédents familiaux, à ses prises de médicaments. En dernier lieu le médecin peut s’informer du mode de vie de son patient ou des facteurs de risque liés à son travail.
Le médecin se trouve alors en possession d’une somme d’informations qui vont le guider dans la suite de son investigation.
L’examen physique
Il sera donc différent suivant la partie du corps atteinte, les symptômes décrits par le patient et l’orientation privilégiée par le médecin
L’inspection
L’appareil respiratoire
Elle permet d’apprécier la mobilité du thorax au cours de la respiration ; de constater l’existence éventuelle d’un tirage, phénomène dans lequel il y un creusement du thorax ; de juger de la mise en jeu éventuelle des muscles accessoires (pectoraux, intercostaux, du cou) ; de constater l’existence de cicatrices ou traumatismes.
L’appareil cardiovasculaire
Elle peut montrer des anomalies vasculaires (varices, artères temporales sinueuses, …), une coloration anormale, des défauts de circulation sanguine des extrémités.
L’appareil digestif et urogénital : examen de l’abdomen
Elle peut renseigner sur le volume de l’abdomen, la présence de cicatrices et l’aspect du réseau veineux sous-cutané. L’examen des matières naturelles évacuées par le patient peut apporter des renseignements importants.
Le système nerveux
L’examen va porter sur chacune des grandes fonctions du système nerveux :
- Observation du patient, de son attitude, sa démarche, …
- Examen de la motricité volontaire : le patient peut-il exécuter un geste demandé par le médecin ?
- Examen du tonus musculaire.
- Examen de la sensibilité à divers niveaux du corps.
- Examen des réflexes à l’aide d’un marteau réflexe au niveau de certains tendons.
- Examen de la coordination des mouvements : le patient peut-il exécuter des épreuves simples comme par exemple, du doigt au nez ?
- Examen de l’équilibre : le médecin demande au patient de répéter certains mouvements les yeux ouverts puis fermés.
La palpation
L’appareil respiratoire
La fréquence respiratoire est notée en posant la main bien à plat sur la région sternale.
Les vibrations vocales sont écoutées « dites 33 ».
L’appareil cardiovasculaire
Elle permet de retrouver les pouls artériels et la mesure de la tension artérielle au moyen d’un brassard gonflable relié à un manomètre.
L’appareil digestif et urogénital
La palpation permet d’apprécier la souplesse de la paroi abdominale, le volume des différents organes et leur sensibilité. Elle recherche les points douloureux, comme, par exemple, le point de l’appendice. Elle permet de découvrir une éventuelle augmentation de volume. Les touchés rectale et vaginal renseignent sur l’organe directement examiné ainsi que sur leurs organes voisins ; chez la femme le touché vaginal associé à la palpation abdominale permet d’apprécier le volume de l’utérus et des ovaires et d’éventuels kystes de l’ovaire ; le toucher rectal chez l’homme renseigne sur la prostate.
La percussion
L’appareil respiratoire
La sonorité du poumon à la percussion permet de reconnaitre un épanchement pleural, un pneumothorax, par exemple.
L’appareil digestif et urogénital
La percussion permet d’apprécier la localisation d’organes, de tumeurs ou d’épanchements de liquides.
L’auscultation
L’appareil respiratoire
Normalement l’auscultation pulmonaire permet d’entendre le murmure vasculaire perçu de l’ensemble de la cage thoracique. L’auscultation, en cas de pathologie, comporte une modification de ce murmure ; elle permet de repérer un éventuel souffle, râle, …
L’appareil cardiovasculaire
L’auscultation de l’appareil cardiovasculaire permet de repérer si les deux bruits distincts consécutifs du cœur sont normaux.
Conclusion
L’examen clinique met sur la voie d’une éventuelle pathologie qu’il faudra peut-être préciser à l’aide d’examens complémentaires que le médecin va sélectionner selon leur opportunité et la réponse envisagée.
Cet article a pour but de décrire une consultation type et non de remplacer le diagnostic et les conseils d’un médecin généraliste ou spécialiste qu’il est fortement conseillé de consulter au moindre doute.
